Voor ong. 1700 bestonden er gasthuizen. Die waren gericht op liefdewerk voor chronisch zieken en ook andere hulpbehoeftigen. De betekenis van de geneeskunde was gering; de geneesheer kwam hooguit een paar keer per week langs.

Tussen 1750 en 1850 werden een groot deel van die gasthuizen omgezet in ziekenhuizen en ontstonden er nieuwe hospitalen gericht op geneeslijke zieken. In het tweede kwart van de 20^ste eeuw werd het hoogtepunt bereikt. Daarna liep het aantal terug.

De ontwikkeling van het aantal ziekenhuizen kent 4 fasen

-1750-1830, de eerste ziekenhuizen ontstaan vooral in de grotere steden

-1830-1930, fase van expansie

-1930-1970, derde fase,stabilisering van het aantal betere spreiding, paar kleintjes è 1 grote

-1970 tendens tot concentratie, gemiddelde grootte neemt fors toe, consumptie (aantal bedden en aantal opgenomen patiënten) neemt fors toe.

Sinds de tweede helft van de jaren 70 is er een daling van het aantal bedden, maar het aantal opnames en behandelingen neemt nog steeds toe. Er is een scherpe stijging van de kosten. Oorzaak = toename van de kosten per ziekenhuisbed, stijging personeelskosten. Men vermoedt dat het ziekenhuis als centrale instelling in de zorg, over zijn hoogtepunt heen is. Kijk bijvoorbeeld naar de toenemende tendens om te centraliseren ((thuis- en wijkzorg) en de neiging van ziekenhuisorganisaties om diensten af te stoten. Sommigen denken dat het ziekenhuis als organisator van diensten in betekenis zal toenemen.

Zo'n 150 jaar geleden was een goede behandeling van een zieke een thuisbehandeling. Over de ontwikkeling bestaat geen goede geschiedschrijving. Voor een groot deel was die in handen van de medici zelf en was die negatief over het verleden en roemde de nieuwe verworvenheden. Ook zijn er beschrijvingen van de geschiedenis van specifieke ziekenhuizen. In de loop van de 20^ste eeuw zijn er tal van overzichtsstudies verschenen en ontstond ook een Duitse school die uitging van architectuurvormen.Zij benaderde het ziekenhuis als technisch artefact.

Sigerist koos voor een meer sociologische benadering. Hij onderscheidde drie stadia van 1^e pesthuis en godshuis (M.E.) , 2^e stadium van het verblijfhuis en 3^e stadium van het wetenschappelijk instituut. Bij de eerste 2 stadia keek hij naar sociale processen als urbanisering , maar bij het derde stadium zag hij vooral een rol voor vooruitgang in de medische praktijk.

Bij de sociologische benadering werden de ziekenhuizen van vroeger niet enkel met de maatstaven ven nu beoordeeld.

In de jaren 60 ontstond een stroming die medische praktijken en nieuwe sociale en politieke structuren met elkaar verbond. Faucault analyseert het verband tussen medische kennis en macht. Volgens hem is het tot stand brengen van een verbinding tussen de medische praktijk en de ziekenhuiszorg cruciaal. De patiënt wordt onwetend en onkundig.

Ackerknecht (leerling van Sigerist) onderzocht de vormende werking van het ziekenhuis op de medische praktijk en theorie.

Door de laatste twee heeft de Franse "kliniek" tijdens de Franse Revolutie lange tijd in de schijnwerpers gestaan.

Een derde vernieuwing in de historiografie van ziekenhuizen is na 1980 is dat het ziekenhuis steeds minder primair wordt gezien als het resultaat van de inspanning van medici en steeds meer als het effect van de modernisering van de stedelijke infrastructuur en de openbare hygiëne

Er zijn nu twee benaderingen mogelijk bij beschouwen van de relatie tussen ziekenhuis en techniek; de technologie-push benadering. (de techniek kan meer, daardoor verandert het ziekenhuis) en de technologie-pull benadering ( de verandering in de vraag in de ziekenhuizen veroorzaakt technologische verandering).

De benadering van het ziekenhuis als product van ontwikkelingen op sociaal, medische en technisch terrein heeft als consequentie:

1. Je moet weten welke maatschappelijk groepen meespelen bij het proces
2. Het ziekenhuis is niet alleen een gebouw maar ook een organisatie
3. Er is geen vaste definitie voor het begrip "ziekenhuis", dat is afhankelijk van wie het beheer voert
4. Het ziekenhuis staat niet op zich, maar is een onderdeel van een netwerk.

In de 18^e eeuw was men nog volop op zoek naar de definiëring van het begrip "ziekenhuis". In ieder geval verschilden ze van de oude gasthuizen. De kapel stond niet langer centraal en er kwamen kleinere zalen. De nadruk kwam te liggen op de geneesbare zieken.

De Duitse kameralisten zeiden dat voor de rijkdom van de staat het van belang is om te zorgen voor zo veel mogelijk gezonde en productieve burgers. De nieuwe bevolkings- en welzijnspolitiek van de Verlichting streefde naar rationalisering en had soms antiklerikale trekken. Toch kan men niet beweren dat reorganisaties antireligieus waren.

In Engeland waren de Voluntary Hospitals als een herleving van de christelijke liefdadigheid, in Frankrijk kwamen ook initiatieven uit de kerk in ook de Duitse kameralisten waren nauw verbonden met christelijk filantropie.

In Engeland waren de leden van de middenklasse de stichters van de nieuwe ziekenhuizen, op het vasteland waren dat vaak de (verlichte) vorsten en staatslieden.

De zieken huizen in de 18^e eeuw waren voor zieke armen en niet voor arme zieken, Armenzorg was belangrijker dan de geneeskundige aspecten. Sommigen vonden het verstandiger de ziekenhuizen maar geheel af te schaffen (epidemieën.) .

De reorganisatie van de armenzorg was er zowel in protestante als katholieke landen.

Na de bezetting van Midden-Europa door Ottomaanse legers was er een opleving van de barokarchitectuur. De armenzorg en het hospitaalstelsel vormden daarbij en van de politieke instrumenten tot het herstel van gezag.

De architectuur van de hospitalen was nu ipv de kruisvormige bouw, de hofbouw (tot 1800 dominant). De instellingen hadden een surrogaatfamiliestructuur. Volgens Foucault was het hospitaal een teken van de opkomst van de moderne maatschappij en een middel om deviant gedrag te corrigeren.

Conclusie: in de periode 1500-1700 ontstonden nationale tradities. Frankrijk liep voorop met nieuwbouw en centralisering gevolgd door Oostenrijk/ Hongarije en de Zuid-Duitse staten. In Engeland was er een periode van stagnatie en verval. In Nederland was er wel reorganisatie maar nauwelijks nieuwbouw.

Tijdens de Verlichting was sprake van een ziekenhuisbeweging, vooral in Engeland en Duitstalige landen. In Frankrijk kwam het nauwelijks van de grond, aan Nederland ging hij beweging bijna helemaal voorbij. Hij kende twee fasen.

1^e intensivering van de reorganisaties en opkomst van de corridorbouw.

2^e na 1750, filantropische traditie en medische discussie groeien naar elkaar toe.

OP de vraag naar curatieve doelmatigheid zijn twee antwoorden. Het hospitaal zou een genezingsmachine moeten worden met gebruikmaking van wetenschap en techniek.

Daartegen over staat de stroming die sceptisch is en vindt dat veel ziekten juist zijn ontstaan omdat men zo ver van zijn natuurlijke toestand is gebracht.

In Engeland ontstond het begin van een typisch Engelse traditie van medische scholing waar particuliere medische scholen rechtstreeks aan hospitalen waren verbonden. Charles II ( ook de mercantilisten en de quakers) wenste een eind te maken aan de achterstand in sociale voorzieningen. Men streefde naar strenge tucht voor de patiënten. Men verkoos het werkhuis boven de "infermary" (luiheid!) In the Voluntary Hospitals stond medische hulp vaak op de tweede plaats.

De hospitalen waren ontstaan op particulier initiatief en hoewel er wel sprake was van ondersteuning door lokale overheden bleef dit systeem uit afkeer van staatsinmenging tot 1948 (National Health Service) bestaan.

In Frankrijk waren, anders dan in Engeland, de general hospiteaux verplicht iedereen op te nemen. Dit leidde tot chronische overbevolking en bankroet. Daar kwam de kritiek verlichtte denkers, totaal ineffectief, van de liefdadigheid, luiheid, en de kritiek op de slechte hygiëne. In het debat over de wederopbouw van Hotel Dieu kwamen oude en nieuwe denkrichtingen samen. Een commissie pleitte voor de bouw van meerdere kleinere ziekenhuizen., hofachtect Poyet ontwiep een groot radiaalvormig ziekenhuis en uiteindelijk , naar Engels voorbeeld, een ziekenhuis met paviljoenbouw.

De uitvoering van de bouw werd verhinderd door de Franse Revolutie. De idealen van de revolutionairen impliceerden de afschaffing van ziekenhuizen.

In Duitsland leidde de ziekenhuisdiscussie wel tot concrete hervormingen. In het Zuiden ontstonden als onderdeel van de indrukwekkende verspreiding van de barok een reeks van nieuwe hospitalen. In de loop van de 18^e eeuw werd de bouw soberder. Er kwamen aparte afdelingen voor verschillende ziektes en de kapel verdween naar de marge.

Er ontstonden ook "staatsziekenhuizen" met de Engelse corridorbouw.

Onder invloed van de Franse ziekenhuisdiscussie en van de plannen van Joseph II ontsond het Universal ziekenhuis. De kerkelijke instellingen werden genationaliseerd.

In het nieuwe ziekenhuis in Wenen werd in een keer de nieuwe praktijk: medisch onderzoek en onderwijs aan het ziekenhuisbed .

De betekenis van het Algemeines Krankenhaus in Wenen voor de ziekenhuisbouw en -organisatie kan moeilijk worden overschat.

De Napoleontische bezetting bracht terugval en chaos.

De ziekenhuishistoriografie wijst de Franse Revolutie aan als keerpunt in de evolutie van het ziekenhuis. De andere kant is dat tendensen waarbij de medici een grotere rol gingen spelen al in andere landen bestonden. De hervormingen lagen vooral op het bestuurlijke vlak (bijv centraal toelatingsbureau).

Een belangrijke "revolutie" in de tijd na de Franse Revolutie kwam van de medici. In plaats van boekenwijsheid ging men nu over tot observatie en medisch onderzoek van de patiënt. Gevolg: het ziekenhuis werd het centrum van de medische opleiding. De arts werd intern.

De Franse revolutie is overschat:

1^e Veel veranderingen waren van korte duur en werden weer teruggedraaid, filantropie bleef belangrijk voor de financiering.

2^e Oude medische opinies hielden nog lang hun invloed.

3^e Niet alle medici zagen wat in het ziekenhuis; er was ook verzet.

4^e Naast de Parijse school ontstond ook een romantische- of natuurfilosofische school.

Toch kan men zeggen dat de Franse kliniek een innovatieve factor is geweest.

De Weense ziekenhuisgeneeskunde was het tweede innovatieve centrum.

In Engeland was en al een traditie van medical schools Verder waren de hervormingen gematigder en geleidelijker. Groot verschil was dat de differentiatie van ziekenhuizen in Frankrijk centraal werd geleid terwijl er in Londen een hevige concurrentiestrijd woedde.

In Duitsland kreeg het Franse model pas laat voeten aan de grond. In eerste instantie ging tot ong. 1840 de Duitse geneeskunde een eigen natuurfilosofische weg.

Ook in Nederland was de invloed van de Franse kliniek pas na 1840-1850 merkbaar.

In de eerste decennia van de 19^e eeuw kende het ziekenhuis twee gezichten; plaats van vooruitgang en economische activiteit en anderzijds scepsis over het nut avn ziekenhuizen voor de volksgezondheid. Toch na 1820- 1830 een fase van generalisering van het klinisch-medisch model van het hospitaal.

Twee functieveranderingen van het ziekenhuis:

1^e het ziekenhuis wordt onderdeel van een stelsel van openbare stedelijke voorzieningen.

2^e het hospitaal of gasthuis werd definitief een medische voorziening. De medici kregen meer zeggenschap in o.a. bouw, inrichting en beheer.

In hun afkeer van de gevolgen van urbanisatie, industrialisatie en armoede verschilden geneeskundigen vaak niet met mensen als Friedrich Engels. Toch bleef er ook na de sociale onrusten in Europa ook na 1850 een sterk geloof in (natuur) wetenschap en techniek.

Demografische veranderingen en een veranderde mentale houding t.a.v. de eigen ziekenzorg van de burgerij kunnen net als de verandering van de relatie arts/ patient (zakelijker) gezien worden als oorzaak van de snelle veranderingen van het ziekenhuis tussen 1800 en 1900.

Overeenkomst tussen Duitsland en Engeland rond 1800 is dat veel ziekenhuizen ontstonden uit burgerinitiatieven. (verenigingen die onafhankelijk van de staat waren). De sfeer in de ziekenhuizen was een van huiselijke degelijkheid. In beide landen ontstonden als reactie op de strenge scheiding tussen geneeslijke en chronisch zieken op initiatief van medici Krankeninstutute voor ambulante hulp.

Verschillen tussen beide was de grotere rol van de universiteitsklinieken in Duitsland. De financiering gebeurde in Duitsland (hoewel het initiatief dus van de burgers kwam) toch over het algemeen door de overheden. Na 1871 kon het ziekenhuis zich slechts binnen het raam van een autoritair-bureaucratische politiek ontwikkelen. Tot die tijd bouwde men corridorziekenhuizen.

Nederland had in de 18^e eeuw de aansluiting met de rest van Europa verloren. De armen- en ziekenzorg bleef verkaveld tussen de kerken en de stad. Halverwege de 19^e eeuw begon Nederland zich economisch te herstellen. De Franse kliniek, de Engelse openbare hygiëne en de Duitse stadsziekenhuizen werden verwerkt en in nationale varianten omgezet.

Het Coolsingelziekenhuis in Rotterdam werd gebouwd omdat men zich zorgen maakte over de slechte opleidingsfaciliteiten van het gasthuis, niet over de slechte gezondheidstoestand van de bevolking.

Door de nieuwe doelstelling van het ziekenhuis (genezing, korte verpleegduur, ruimte voor onderwijs en onderzoek) en de verspreiding van ziektes door de met elkaar verbonden ruimtes bleek de opzet van corridorziekenhuizen al snel verouderd.

Het paviljoenziekenhuis, allang op de tekentafel, werd in het Lariboisiere (plan 1789) uit 1854 al snel het voorbeeld voor juiste ziekenzorg. Florence Nightingale was een warm pleitbezorgster. De ervaringen in de barakken in de Krimoorlog gaven een lager sterfte-

percentage. Jammer genoeg namen de besmettingen binnen het paviljoenziekenhuis niet af.

In de 19^e eeuw ontstonden steeds meer specialistische ziekenhuizen. Hiervoor was vaak makkelijker filantropische steun te krijgen

Vooral de veranderingen in de chirurgie zorgden ervoor dat het algemene en academische ziekenhuis in het centrum van de medische zorg werd geplaatst. Het specialistische zieken huis heeft een proces van medische differentiatie binnen de algemene ziekenhuizen op gang gebracht

Daarnaast werden allerlei vormen van hulpverlening en preventieve praktijken in de tweede helft van de 19^e eeuw met het ziekenhuis verbonden.

Als derde vond er een differentiatie plaats met een sociaal cultureel karakter, naar bevolkingsgroep, gepaard met een herleving van religiositeit.. Spectaculair is bijvoorbeeld ge groei van het aantal katholieke ziekenhuizen in de periode 1880-1920.

In de confessionele ziekenhuizen in Nederland, de autonome katholieke ziekenhuizen in Frankrijk en de tradionele filantropische en kerkelijke ziekenhuizen in Engeland kregen de medici het minst de kans om de zaak naar hun hand te zetten. Overal anders en uiteindelijk ook hier werd de greep van de medici op de bouw, het beleid, het bestuur en de dagelijkse gang van zaken het grootst.

Na 1880 gingen nieuwe sociale groepen gebruik maken van het ziekenhuis. De verzakelijking van de medische dienstverlening maakte dat het gewoon werd om voor medische handelingen een vergoeding te vragen. Daardoor kreeg deze dienstverlening in sommige landen (Amerika) al snel een commercieel karakter. In andere landen stonden collectieve verzekeringen op de voorgrond. In Engeland hielden de liberalen lange tijd een verplichte ziekenfondsverzekering tegen, in Nederland kwam die er pas tijdens W.O. II.

In Amerika was ook in de medische wereld een vrijemarkteconomie ontstaan. Ook in Engeland was dat voor 1948 zo. In Duitsland en Frankrijk werd de medische dienstverlening door de staat gegarandeerd, in Nederland gebeurde dit door staatssubsidies gecombineerd met confessioneel particulier initiatief. Dit geeft verschillen in hoe men reageert op de sterk stijgende exploitatiekosten na 1880. In de VS en Engeland moest men concurreren. Men speelde vooral in op de veranderde houding tegenover ziekenhuiszorg van de betalende patiënt uit de middenklasse.

In Europa hadden we ondertussen de verzekeringen en ook de traditionele beroepsethiek van de medici verzette zich tegen een commerciële benadering. De gevestigde charitatieve instellingen bleven een deel van de kosten dragen. Concurrentie was er hier meer op het ideologische vlak.

Na Florence Nightingale werd het beroep van verpleegster vnl. uitgeoefend door toegewijde, respectabele jonge vrouwen. Het werk was een combinatie van individuele zorg en planmatige aanpak.

De medische techniek veranderde sterk door antiseptische methoden. De diagnostiek kwam ronde de eeuwwisseling in het teken van de bacteriologie te staan. Ook de invoer van elektriciteit gaf grote veranderingen. De invoering van deze medisch technische innovaties ging vaak moeizaam en soms onvoorspelbaar.

Omstreeks 1900 bereikte de paviljoenbouw zijn hoogtepunt.. Het had door een groeiend aantal patiënten en personeelsleden zijn grenzen bereikt en de situatie werd onwerkbaar.

Ook de bouw- en exploitatiekosten waren uit de pan gerezen. Het debat was internationaal.

In de VS werden de beslissingen door de financieel bewindvoerders genomen. De Amerikaanse ziekenhuizen kenden geen vaste medische staf maar een consulterende. Elk ziekenhuis zorgde ook qua inkomsten, voor zichzelf. Grote inbreng dus van de "boekhouder".

Hier ontstond een nieuwe beroepsgroep van administratieve en coördinerende medewerkers

In Europa had de administratie juist en lage status. De zeggenschap was sterk gecentraliseerd, terwijl het ziekenhuis zelf juist sterk was gedecentraliseerd. In Nederland was er nog grote onafhankelijkheid van de verschillende zuilen. In Europa ontstond pas in de jaren twintig een bureaucratisering, standaardisering en functionalisering. In Nederland verliep door de verzuiling dit alles moeizaam. Dit kwam ook doordat de overheid geen nationale regelgeving wenste.

Bij de rationalisering van het werk in het ziekenhuis liepen de ondersteunende diensten voorop. De positie van de verpleegkundigen was tweeslachtig (eind aan liefdevolle persoonlijke verzorging?ç è verbetering arbeidsomstandigheden). De medici wisten zich er geheel aan te onttrekken. Zij werden evenwel door de komst van nieuwe technieken gedwongen tot rationalisatie.

De eerste innovaties, zoals voorgedrukte formulieren, kwamen uit de VS. De onderlinge concurrentie daar zorgde voor het ontstaan van kwaliteitsnormen en publicatie van resultaten. Europa liep erg achter. Een pionierrol vervulde de chirurg Schoute in Middelburg.

Pas na de tweede wereldoorlog werden standaardisaties aanvaard, maar tot heden zijn er die vinden dat de geneeskunst zich niet laat standaardiseren.

Met efficiency en economische bedrijfsvoering bleek de paviljoenbouw volkomen in strijd.

In de VS koos men vaker voor hoogbouw, terwijl in Europa een diversiteit aan ziekenhuistypen ontstond. Per land kun je door de jaren heen in de stijlen van ziekenhuisbouw de prioriteiten van de groepen die verantwoordelijk waren herkennen.

Overal zie je een toenemende compartimentalisering door de toenemende specialisering en de ideeën over hygiëne.